Trang Chủ Tin tức Kiến thức HIV Ts Robine Clark Trung tâm nghiên cứu chính sách y tế ĐH...

Ts Robine Clark Trung tâm nghiên cứu chính sách y tế ĐH Y khoa Massachusetts

56
0

Ts Robine Clark Trung tâm nghiên cứu chính sách y tế ĐH Y khoa Massachusetts, Worcester , lãnh đạo nhóm nghiên cứu lý luận rằng có chứng cứ không ủng hộ quy định hạn chế như vậy. Mặc dù giá buprenorphine có vẻ cao nhưng rẻ hơn một chút so với methadone và không ít an toàn hơn các phương pháp điều trị nghiện opioid khác.  Hạn chế dùng buprenorphine không chắc tiết kiệm được tiền bạc và có thể còn góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong nếu sử dụng methadone không đầy đủ.

Chi phí điều trị bằng buprenorphine thấp hơn  Các nhà nghiên cứu đã phân tích các công bố của cơ quan bảo hiểm y tế ( MassHealth ) dựa trên hơn 33,000 thành viên trong thời gian 5 năm từ 2003 – 2007, trong đó so sánh toàn bộ chi phí, chi phí sử dụng các dịch vụ liên quan đến tái nghiện và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân điều trị phụ thuộc opioid bằng buprenorphine, methadone, điều trị không bằng thuốc ( ngoại trú hoặc chỉ trị liệu hành vi ) và không điều bằng phương pháp nào.

Các tác giả phát hiện ra rằng phương pháp điều trị nghiện bằng duy trì methadone thay thế chi phí cao hơn so với buprenorphine, không dùng thuốc và không điều trị bằng phương pháp nào trong việc giảm tái nghiện liên quan các sự kiện như nhập viện, cấp cứu và giải độc.  Kết quả 19 bệnh nhân điều trị bằng methadone tái nghiện so với 33 bệnh nhân buprenorphine , 57 bệnh nhân điều trị không dùng thuốc và 29 bệnh nhân không điều trị gì. Tuy nhiên, chi phí điều trị trung bình  bằng buprenorphine / năm thấp hơn 1,330 USD so với chi phí dùng methadone.

Tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở bệnh nhân điều trị bằng methadone và buprenorphine và cao hơn 75 % ở bệnh nhân điều trị không dùng thuốc, và tỷ lệ này cao hơn 2 lần ở những người không điều trị gì so với bệnh nhân điều trị bằng buprenorphine.  Ts Clark cũng chỉ ra rằng cần mở rộng phương pháp điều trị nghiện bằng  buprenorphine. “ Các bác sĩ có thể kê toa buprenorphine  và bệnh nhân có thể dùng tại nhà, so với methadone phải được quản lý và chấp thuận tại cơ sở y tế.

Như vậy, phương pháp này đã mở rộng (bác sĩ kê toa và bệnh nhân dùng thuốc tại nhà ) hơn là sử dụng nó thay thế các phương pháp điều trị khác.” Cơ qua chức năng nên xem xét lại chính sách hạn chế phương pháp điều trị nghiện bằng buprenorphine.  Chính sách điều trị nghiện hạn hẹp  Ts Itai Danovitch GĐ Addition Psychiatry Clinical Services, Trung tâm Y khoa Cedars-Sinai, Los Angeles, California lưu ý “nghiên cứu này tiến hành trong thời gian cắt giảm ngân sách dẫn đến việc đánh giá lại các phương pháp điều trị và ngân sách của các cơ sở điều trị do bảo hiểm chi trả. Các tác giả đã phát hiện buprenorphine có thể đắt hơn – và nghiên cứu này đã hoàn tất trong thời gian còn đăng ký độc quyền  và do vậy đắt hơn methadone.

Điều này dẫn đến chi phí cao hơn”. Những phát hiện này là cảnh báo xưa cũ cho các tranh cãi xuyên quốc gia về chi phí y tế.  “ Phụ thuộc opioids là một căn bệnh mạn tính với rất nhiều biến đổi và biểu hiện khác nhau, chúng ta cần nhiều phương pháp điều trị hiệu quả hơn nữa, không phải ít đi. Và như tác giả nghiên cứu đã chỉ ra những cố gắng giảm bớt chi phí y tế gây hạn chế các phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị nghiện có khuynh hướng gây hậu quả bất về sau cho con người và sức khỏe cộng đồng”.

Thiết kế nghiên cứu không hoàn chỉnh?  Tuy nhiên, nhận xét và kết luận về nghiên cứu này,  Ts Alec B. O’Connor Trường ĐH Y và Nha khoa Roschester, New York  lưu ý bệnh nhân đượckê toa sử dụng buprenorphine khác về chất lượng hơn là những bệnh nhân điều trị trong các chương trình và chiến lược khác.  “ Các tác giả đã cố gắng điều chỉnh sự khác biệt này, nhưng đây là một hạn chế không thể điều chỉnh được.

Nhiều yếu tố dẫn đến các bác sĩ chọn một chiến lược và phương pháp điều trị này trong các phương pháp khác và không dựa trên các dữ liệu công bố… Bệnh nhân trong các nghiên cứu có sự khác biệt quan trọng  hoặc họ có thể đã được điều trị cùng một phương pháp. Do vậy kết luận đưa ra về sự khác nhau về chi phí và các kết luận khác trong nghiên cứu này là đáng nghi ngờ, ngay cả sau khi đã điều chỉnh sự khác biệt đó.”

Ts O’Connor cũng đề cập đến khả năng hạn chế nhiều hơn đối với phương pháp điều trị nghiện bằng buprenorphine, và có thể loại trừ những bệnh nhân ít đáp ứng – là những bệnh nhân tốn nhiều chi phí hơn trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, vì ít mang lại lợi ích hơn.

Ts O’Connor cũng đề xuất rằng có thể bỏ hạn chế này và cho phép mở rộng điều trị bằng buprenorphine “ sẽ cho kết quả có giá trị nhất mặc dù chi phí tăng cao hơn và nguy cơ lạm dụng và sai lệch mục tiêu chăm sóc sức khỏe. Không có sự so sánh chi phí và kết quả của việc hạn chế các chiến lược và chương trình điều trị khác nhau, các tác giả nghiên cứu không thể kết luận rằng giảm hoặc loại bỏ hạn chế dùng buprenorphine trong điều trị nghiện sẽ giảm chi phí y tế và việc điều trị nghiện ma túy sẽ có kết quả tốt hơn.”

Nghiện ma túy là một căn bệnh mạn tính, và là kết quả của 3 yếu tố. Đó là,

1. Tình trạng sẵn có các chất gây nghiện,

2. Điều kiện môi trường và hoàn cảnh cho phép,  và 3. Các yếu tố thuộc con người ( tình trạng tâm thần và sức khỏe cơ thể – có thể bình thường nhưng muốn và sắp sử dụng ma túy ).

Điều trị nghiện là một quá trình đáp lại 3 yếu tố trên, có mối liên hệ rất phức tạp với nhau, đặc biệt là nhiều người  nghiện hiện tại chưa có việc làm, tình trạng gia đình và thu nhập không ổn định, học vấn thấp , ý thức cộng đồng chưa bền vững. Do vậy, thật không đầy đủ khi chỉ điều trị nghiện với ý tưởng kết quả là cắt cơn ghiền, rồi sau đó người nghiện “ tự bơi”, tự kiểm soát bản thân trong một môi trường “cám dỗ” vẫn đang hiện diện và kiến thức tâm lý và động cơ thay đổi hành vi sử dụng ma túy  không đầy đủ, việc làm , thu nhập không cải thiện là một vấn đề rất khó khăn, chắc chắn ảnh hưởng tới kết quả điều nghiện hay nói cách khác là điều kiện dễ dàng dẫn tới tái nghiện.

Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thay thế Methadone ( một chất đồng vận opioids )  giúp bệnh nhân không còn trải qua đau đớn tinh thần và cơ thể do cơn ghiền gây ra, được điều trị hỗ trợ tâm lý hàng ngày, hoặc ít nhất hàng tuần tại các cơ sở điều trị và hỗ trợ tìm việc làm thích hợp tại địa phương cư trú.  Đây có lẽ là phương pháp điều trị phù hợp thực tế của đối tượng nghiện ma túy hiện nay và cũng phù hợp với thực trạng nguồn nhân lực chuyên ngành chưa được đào tạo huấn luyện đầy đủ.

“Trước đây, mình phát bao cao su miễn phí, nhưng không biết liệu mọi người có sử dụng hay không.” Chị Nguyễn Thị Hoa, một giáo dục viên đồng đẳng ở tỉnh Thanh Hóa đã nói với tôi gần đây.“Hiện nay, mình bán bao cao su trợ giá và mình biết họ sẽ sử dụng. Nếu không, họ đã không mua.”

Vào đầu những năm 1990,  tiếp thị xã hội bao cao su là một vấn đề gây nhiều tranh cãi ở Việt Nam. Trong một thời gian dài, bao cao su được phát miễn phí phục vụ mục đích kế hoạch hóa gia đình. Bao cao su chưa được đề cập như một biện pháp về tình dục an toàn. Thuyết phục giới truyền thông quảng cáo bao cao su là cực kỳ khó khăn, và việc thuyết phục chính phủ rằng có thể bán bao cao su trợ giá cũng là điều rất khó. Ai cũng cảm thấy ngượng và lúng túng khi mua bao cao su tại hiệu thuốc.

Vào thời điểm đó, tôi làm việc cho một tổ chức Phi chính phủ của Mỹ có tên là DKT International để phát triển và thực hiện chương trình tiếp thị xã hội đầu tiên  về bao cao su và thuốc uống tránh thai ở Việt nam. Nguyên tắc cơ bản của tiếp thị xã hội là sử dụng các kỹ thuật tiếp thị để đạt được mục đích xã hội. Sau 5 năm thực hiện, chương trình đã đạt được những thành công bất ngờ. Bao cao su, thuốc tránh thai đã có nhãn hiệu, sẵn có trên thị trường. Người sử dụng mua sản phẩm không cần phải nói “bao cao su” mà chỉ cần gọi tên nhãn hiệu. Họ vượt qua được sự e dè, lúng túng và trở nên thân thiện với các sản phẩm xã hội này.

Năm 2005, khi tôi bắt đầu làm việc cho Dự án Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam do Ngân hàng Thế giới hỗ trợ, bao cao su vẫn là một chủ đề nhạy cảm nhưng sự hiểu biết về tác dụng và tầm quan trọng của việc sử dụng bao cao su đã được nâng cao.

Năm 2010, với tài trợ bổ sung từ Bộ Phát triển quốc tế Vương quốc Anh (DFID),  dự án đã được mở rộng từ 20 đến 32 tỉnh thành, bao phủ hai phần ba số dân 90 triệu người ở Việt Nam. Đây là cơ hội rất tốt để triển khai tiếp tiếp thị xã hội tại các địa bàn của dự án và tôi đã được Bộ Y tế, dự án và DFID ủng hộ cách tiếp cân mới này. Tôi cho rằng ba yếu tố chính đã làm nên thành công của dự án là:

  • Sử dụng phương pháp tiếp thị xã hội;
  • Một thị trường thuận lợi cho các công ty tư nhân đầu tư, và
  • Một mạng lưới giáo dục viên đồng đẳng mạnh.

Sử dụng phương pháp tiếp thị xã hội, bao cao su VIP Plus được bán thông qua các kênh phi truyền thống như nhà nghỉ và các địa điểm giải trí nơi thường diễn ra các hoạt động tình dục .

“Trước đây, mình phát bao cao su miễn phí, nhưng không biết liệu mọi người có sử dụng hay không.” Chị Nguyễn Thị Hoa, một giáo dục viên đồng đẳng ở tỉnh Thanh Hóa đã nói với tôi gần đây.“Hiện nay, mình bán bao cao su trợ giá và mình biết họ sẽ sử dụng. Nếu không, họ đã không mua.”

Khác với năm 1992, hiện nay Việt Nam đã có nhiều công ty tư nhân quan tâm tới việc đấu thầu để có được các hợp đồng tiếp thị xã hội bao cao su. Những chính sách mới của chính phủ và cam kết chính trị mạnh mẽ về cuộc chiến chống lây truyền HIV rõ ràng đã chứng tỏ rằng các biện pháp đổi mới đã được hỗ trợ mạnh mẽ.

Khi chúng tôi bắt đầu chương trình tiếp thị xã hội theo dự án, môi trường thuận lợi đó đã tạo ra một nền tảng vững chắc cho bao cao su VIP Plus. Khẩu hiệu và hình ảnh đã được thiết kế, giá cả được xác định và các đại lý phân phối đã được lựa chọn theo các hướng dẫn đấu thầu của Ngân hàng Thế giới. Các bên tham gia  khác nhau cấp trung ương và cấp tỉnh có sự phối hợp nhịp nhàng.

Chương trình tiếp thị xã hội này cũng là một sự kiểm chứng tốt về cách làm thế nào để một sự hợp tác công tư tốt, phục vụ cho mục tiêu xa. Điều lý thú là, bảy công ty tư nhân thắng thầu tạo ra một sự cạnh tranh trong việc phân phối bao cao su.

Trong 14 tháng qua, 42 triệu bao cao su đã được bán và 60% số bao cao su đã được phân phối tại các nhà nghỉ và địa điểm giải trí. Nếu số lượng bổ sung 32 triệu bao cao su VIP Plus được bán vào cuối năm nay, khi đó, lần đầu tiên từ trước đến nay, chính phủ sẽ thu được 1,2 triệu đô la. Số tiền này sẽ được sử dụng để tái đầu tư vào chương trình giảm thiểu tác hại sau khi dự án kết thúc vào tháng 12 năm 2013.

Việc thành công của chương trình tiếp thị xã hội bao cao su VIP Plus giúp tăng cường sự sẵn có bao cao su và có thể tiếp cận bao cao su có chất lượng đối với các nhóm có nguy cơ cao.

Dự án sẽ không thể thành công nếu thiếu mạng lưới giáo dục viên đồng đẳng mạnh, như những người sử dụng ma túy, người hoạt động mại dâm và người đồng tính nam. Trong tám năm qua, ít nhất 2.000 giáo dục viên đồng đẳng đã tham gia dự án. Họ là trụ cột trong các hoạt động can thiệp giảm nhẹ tác động của dự án. Họ có thể tiếp cận “các nhóm kín ” trong xã hội và chia sẻ với họ kiến thức và thông tin về phòng chống HIV/AIDS. Họ cũng hỗ trợ phân phát  hướng dẫn sử dụng, bao cao su và kim tiêm sạch cho những người cùng nhóm.

Lúc đầu, việc tiếp cận họ là khó khăn. Các nhân viên y tế bắt đầu làm việc với một số ít giáo dục viên đồng đẳng, những người có đủ tự tin xuất hiện trước công chúng tại các địa bàn của dự án. Sự tương tác giữa chính quyền địa phương và đội ngũ  giáo dục đồng đẳng là một điểm then chốt. Họ thường xuyên gặp gỡ, trao đổi tại  trụ sở chính quyền xã, quận, huyện ,  bệnh viện, và đôi khi tại văn phòng ủy ban nhân dân tỉnh
Một phụ nữ ở tỉnh Kiên Giang đã ôm chặt lấy tôi và khóc:“Giờ em đã biết đi xe đạp vì em cần phải đến gặp bạn em, người không ở trong làng em.. Đây là một thay đổi lớn trong đời em.”.
Kỳ thị và phân biệt đối với người nhiễm HIV/AIDS cũng đã giảm đáng kể.
“Vợ cháu  tự hào về công việc của cháu,”một người sử dụng ma túy ở tỉnh Thanh Hóa chia sẻ với tôi.“Người dân trong làng nhìn thấy nhân viên y tế tới nhà vợ chồng cháu và nói về việc ngăn ngừa nhiễm HIV và đưa cho cháu bơm kim tiêm sạch. Thế rồi, cháu nói với những người bạn sử dụng ma túy không dùng chung bơm kim tiêm để giúp họ an toàn trước nguy cơ lây nhiễm HIV. Cháu đưa chobạn bom kim tiêm sạch để họ không chích chung.”
Tôi  rất tự hào vì dự án đã  góp phần làm giảm tỷ lệ  lây truyền HIV/AIDS ở Việt Nam dưới 0.3%dân số.